Atjo Westerhuis, dierenarts, EduVet Dierenkliniek, Veenendaal.
Laatste update: november 2020.
Samenvatting:
Er is een link tussen EPI en darmgezondheid. Het ziet ernaar uit dat naast verteringsenzymen cobalamine suppletie en toediening van ‘gezond’ microbioom onmisbaar zijn voor een goed resultaat. In meer dan 80% van de EPI gevallen is er sprake van een cobalamine tekort! De maagzuurremmer Omeprazol voorkomt dat de effectiviteit van de pancreaslipase suppletie in een te zuur maagmilieu tenietgedaan wordt. EPI heeft in het algemeen een goede prognose. De recidieven die ik gezien heb, zijn veroorzaakt doordat op den duur monitoring en/of suppletie van cobalamine niet zorgvuldig meer worden uitgevoerd.
Bron
- Exocrine Pancreatic Insufficiency in Dogs, Joseph Cyrus Parambeth and Jorg M. Steiner, Texas A&M University, NAVC Clinician’s Brief, May 2011, page 55-59
- Huub vd Lang, Bandit, mondelinge mededeling, 2019
Oorzaak van EPI
Exocriene pancreasinsufficiëntie of EPI ontstaat door gebrek of ernstige schade aan de betreffende pancreas kliercellen. Daardoor worden er onvoldoende verteringsenzymen voor het verteringsproces in de darm aangemaakt en afgescheiden. In 50% van de gevallen is er sprake van verlies (atrofie) van functioneel klierweefsel. De oorzaak daarvan is onbekend. Mogelijk is er sprake van een auto-immuun ziekte of een erfelijke afwijking. In alle overige gevallen is een chronische ontsteking van de alvleesklier (pancreatitis) de oorzaak, door destructie van functioneel klierweefsel.
EPI komt het meest voor bij Duitse herders (42% van alle EPI gevallen). Het gaat dan om de idiopathische (oorzaak onbekend) atrofische vorm (50% van alle EPI gevallen). EPI als gevolg van atrofie van functioneel klierweefsel wordt gezien op de leeftijd van 1-2 jaar; EPI als gevolg van een chronische pancreatitis zien we op alle leeftijden maar meestal op middelbare tot oudere leeftijd.
Ziektebeeld
Het ziektebeeld ontstaat door een slechte vertering en opname van de voeding in de darm. De klachten ontstaan als circa 90% van de capaciteit van het klierweefsel verloren is gegaan.
Pondje eten, kilootje poepen
Wat het eerste opvalt bij een EPI patiënt is, dat de eetlust enorm is, maar tegelijker hij of zij, soms fors, aan gewicht verliest (vet en spieren). Tevens zien we, dat de defecatie beurten (veel) frequenter worden; wat ook opvalt zijn de relatief grote hoeveelheden feces per defecatiebeurt. Onder het motto: ‘pondje eten, kilootje poepen’.
Diarree
De feces zijn dun, slap of pasteus (koeienflats), en, zoals aangegeven, volumineus; daarbij stinkt de feces duidelijk meer dan ‘normaal’. EPI patiënten zijn winderig en produceren ‘op afstand’ hoorbare darmgeluiden (‘piep- of pruttelbuik’). Deze (stinkende) gassen ontstaan doordat onverteerde eiwitten, koolhydraten en vetten respectievelijk gaan rotten, gisten en ranzig worden. De kleur van de feces is dikwijls (zeker niet altijd) stopverfkleurig (geel). Vaak zien we nog onverteerde delen van de voeding in feces terug. EPI patiënten braken zelden.
Dysbacteriose
EPI patiënten kunnen feces van andere honden gaan eten, heel soms ook hun eigen feces; in een aantal gevallen gaan zij ook andere vreemde, niet eetbare zaken eten (pica). Al met al is het zeer voor de hand liggend dat er verlies van bacterieel evenwicht in de darm ontstaat, waardoor ‘verkeerde’ bacteriën gaan domineren (dysbacteriose). Door de gestoorde darmgezondheid kan schade optreden aan de darmwand, waardoor een goede opname van voedingsstoffen waaronder cobalamine (vitamine B12) extra in het geding komt. Een gestoorde darmgezondheid heeft zo een extra negatieve invloed op de functie van het immuunsysteem. Behalve dat de EPI patiënt mager wordt, zien we ook zijn of haar vachtconditie achteruitgaan.
Veel drinken
Als EPI patiënten veel gaan plassen en veel gaan drinken is dat vrijwel zeker omdat suikerziekte (diabetes mellitus) als complicatie optreedt. Dat zou, overigens in zeldzame gevallen, kunnen voorkomen als gevolg van een chronische alvleesklierontsteking (pancreatitis) als oorzaak.
Laboratorium
cTLI
Het klinisch beeld en de serum cTLI test zijn samen bepalend voor de diagnose EPI. De bepaling moet altijd bij de nuchtere hond (10-12 uur geen eten) worden uitgevoerd. De resultaten van de serum cTLI test worden niet beïnvloed door een al gestarte suppletie van verteringsenzymen. Interpretatie cTLI* concentraties:
| Meting | Conclusie |
|---|---|
| 8.5 – 35 µg/L | Normaalwaarden (Idexx VetMedLab) |
| < 2.5 µg/L | Diagnose EPI bevestigd |
| < 2.5 – 5.7 µg/L | Borderline. Na 1-2 maanden opnieuw testen |
| < >5.7 µg/L | Geen EPI |
* canine TLI Trypsin-Like Immunoreactivity: bepaling hoeveelheid trypsinogeen en trypsine in serum.
Cobalamine (vitamine B12)
Bij EPI patiënten wordt in principe altijd onderzoek gedaan naar de gehaltes van cobalamine (vit. B12) en foliumzuur (vit. B11). Een te hoog serumgehalte van foliumzuur is, zo wordt aangenomen, een indicatie voor dysbacteriose.
In meer dan 80% van de EPI gevallen is een sprake van een cobalamine tekort, soms is er ook toename foliumzuur (dysbacteriose!). Bij verdenking van suikerziekte (diabetes mellitus) meten we uiteraard ook het glucosegehalte in het bloed.
Bij een aantal patiënten doen we een uitgebreide screening van het bloed: controle van o.a. lever-, alvleesklier en nierfunctie, controle van suiker- en eiwitgehalte (suikerziekte, eiwit tekort), controle van rode en witte bloedcellen (bloedarmoede, infectie) en controle van mineralen en elektrolyten. Deze screening wordt uitgevoerd om eventuele (andere) oorzaken van een immuniteitsprobleem aan te tonen of uit te sluiten.
Behandeling
De therapie bij EPI bestaat uit: suppletie van cobalamine bij cobalamine tekort (> 80% van de EPI gevallen), suppletie van pancreasenzymen, maagzuurremmer omeprazol en, in het uitzonderlijke geval, waarin ook suikerziekte (diabetes mellitus) is vastgesteld, insulinetherapie.
Verteringsenzymen
Bij elke maaltijd moeten verteringsenzymen gesuppleerd worden in poedervorm, dus niet in tabletvorm en capsules moeten worden opengemaakt en de inhoud uitgestrooid over de voeding. Dosis: 1 theelepel per 10 kg lichaamsgewicht bij elke maaltijd, vlak vóór de voeding mengen door het voer. Belangrijk is dat het enzympoeder circa 70.000 USP eenheden lipase activiteit per theelepel bevat. Na compleet herstel kan de dosis verlaagd worden tot een onderhoudsdosis. Bij bloedinkjes in de bek de dosis verlagen.
Pancreas gehakt
Soms is er bij de EPI patiënt een serieuze aversie of allergie voor het enzympoeder. In een aantal gevallen hebben wij met succes rauwe pancreas gehakt afkomstig van rund, schaap, varken of wild voorgeschreven. Geadviseerd wordt 30 gram per 10 kg lichaamsgewicht1. Huub van de Lang2 heeft goede ervaringen bij EPI gevallen met een gehalte van 30% van de totale voeding. Ingevroren blijft de enzymactiviteit maandenlang behouden. Ga zorgvuldig met rauwvlees voeding om en voorkom infecties.
Cobalamine
Hydrocobamine 1000 µg, ampul van 2 ml, 1 x per week, 1/4, 1/2 of 1 ampul, afhankelijk van het gewicht van de hond, onderhuids injecteren, gedurende 6 weken. Daarna (na 4 weken), nog een keer 1 injectie toedienen. Daarna (na weer 4 weken) controle bloed op cobalamine gehalte (10-12 uur nuchter). Hydrocobamine 1000 µg ampul van 2 ml, dosis afhankelijk van het lichaamsgewicht van de hond:
| Gewicht (kg) | Sterkte (µg) | Hoeveelheid (ml) |
|---|---|---|
| < 10 | 250 | ½ = ¼ ampul |
| 10 – 20 | 500 | 1 = ½ ampul |
| > 20 | 1000 | 2 = 1 ampul |
Voor meer informatie over cobalamine: https://www.eduvet.nl/cobalamine-vitamine-b12-en-immuniteit-bij-de-hond/, o.a. ook over de mogelijkheid om in bepaalde gevallen orale B12 suppletie te geven i.p.v. via een injectie. Sommige honden hebben alleen tijdelijk cobalamine nodig, andere levenslang.
Maagzuurremmers
Maagzuurremmers kunnen zeer effectief zijn als de pancreaslipase (in het enzym supplement) vernield wordt door een te lage pH in de maag. Het zo ontstane tekort aan lipase kan oorzaak zijn van onvoldoende respons op suppletie. Dosering van Omeprazol is 0.6 mg/kg lichaamsgewicht, 2 x daags (elke 12 uur) ingeven.
Antibiotica
Antbiotica worden bij EPI patiënten uitsluitend toegediend bij complicerende infecties, zoals een dysbacteriose, die niet oplosbaar is met microbioom en suppletie van cobalamine en verteringsenzymen.
Follow up
In principe is de patiënt snel weer op gewicht. Soms verdwijnen echter alle symptomen, maar neemt het gewicht niet toe. Diarree verdwijnt in ongecompliceerde gevallen meestal in 2-7 dagen. Circa 20% van de honden reageert niet direct op enzymsupplementatie; dan, als dat nog niet gedaan is, zeker controle op cobalamine deficiëntie (!), dunne darm dysbacteriose, IBD, diabetes mellitus, te hoge maag pH, e.d.
Prognose
Een levenslange behandeling is bij vrijwel alle patiënten nodig. Na stabilisatie is de prognose in vrijwel alle gevallen gunstig, respons op de enzymtherapie op de lange termijn is goed (af en toe kort recidief). We kunnen in de meeste gevallen rekenen op een norma(a)l(e) leven(sverwachting). Een extra waarschuwing geldt voor de cobalamine suppletie. Sommige honden hebben alleen tijdelijk cobalamine nodig, andere levenslang! Monitoring en/of suppletie zijn hier van groot belang. We hebben o.a. bij Duitse herders en Australian shepherds gevallen gezien van genetisch bepaalde cobalamine malabsorbtie, die blijvend suppletie nodig hebben. De meeste recidieven die ik gezien heb, zijn veroorzaakt doordat op den duur monitoring en/of suppletie van cobalamine niet zorgvuldig meer wordt uitgevoerd.
In het geval van een erfelijke idiopathische EPI als gevolg van atrofie van functioneel pancreasweefsel wordt afgeraden om met klinische lijders te fokken.
